Il Fumo e la Malattia Mentale

traduzione ad opera della Dott.ssa Ileana Sestito

Le persone che si trovano in contesti di salute mentale sono più propense a fumare. Gli psicologi sono tra coloro che lavorano per capire perché e aiutarli a smettere.

(Kirsten Weir)

Chad Morris, non ha cominciato la sua carriera con il tabacco in mente. Ha avuto un illuminazione durante la rassegna delle pratiche più efficaci per il trattamento del disturbo bipolare.

“Ho avuto questo momento quando ho realizzato: Qual è l’unica cosa di cui bisogna beneficiare dai migliori  servizi?” dice il Professore associato al dipartimento di psichiatria dell’ Università di Denver Colorado. “L’idea di fondo è che devi essere vivo”.

Ma per le persone con malattie mentali, il solo fatto di rimanere in vita può essere difficile: le persone con gravi malattie mentali trattate dal sistema sanitario pubblico muoiono con uno storno di 25 anni prima rispetto a quelli senza malattia mentale, secondo un articolo del 2006 sulla prevenzione delle malattie croniche. Il problema non è migliorato negli anni successivi, all’osservazione di Morris, e troppo spesso, il fumo è parte di questa equazione mortale.

Le malattie tabacco-correlate, tra cui il cancro, malattie cardiache e malattie polmonari sono tra le cause più comuni di morte in questa popolazione. E gli Americani con malattie mentali hanno una maggiore probabilità del 70 percento di fumare rispetto alla popolazione generale, secondo i nuovi risultati dei ricercatori presso i Centri di Controllo e Prevenzione delle Malattie (Morbidity and Mortality Weekly Report, 8 Feb.). Le persone con malattia mentale inoltre fumano molto più spesso rispetto ai fumatori senza malattia mentale, dice Tim MacAfee, direttore del CDC’s Office on Smoking and Health e co-autore del report. “Non possiamo ignorare questa popolazione”.

Benefici chimici

Gli esperti attribuiscono il legame tra fumo e malattia mentale ad una serie di fattori. La biochimica gioca probabilmente qualche ruolo. “La nicotina è una droga molto potente, e questo è vero se qualcuno ha una malattia mentale o no”, dice Judith Prochaska, psicologa presso la Standford Prevention Research Center presso la Standfor University.

In alcuni casi, le persone con malattie mentali possono far uso di tabacco per mascherare sintomi o effetti collaterali delle cure, dice MacAfee. Alcuni potrebbero essere anche più colpiti dall’ astinenza da nicotina.

“Le persone con attacchi di panico, per esempio, possono avere momenti più difficili quando smettono perché i sintomi di astinenza – come l’aumento della frequenza cardiaca – possono scatenare un attacco”.

Morris dice, che la nicotina può migliorare l’attenzione e la concentrazione – appellando benefici per la salute mentale di alcuni pazienti.

Tuttavia, i benefici della nicotina sono di breve durata. I suoi effetti durano solo circa cinque minuti alla volta. In ogni caso, i possibili vantaggi della nicotina non dovrebbero equivalere a un pass gratuito per i fumatori. “Naturalmente c’è un beneficio che deriva da qualsiasi droga, è per questo che la gente la usa, dice. Ma tuttavia ci sono migliori strategie di coping”.

Ambienti fumanti

Finora solo la biochimica è andata a spiegare l’alto tasso di consumo di tabacco nelle persone con malattie mentali. Fattori sociali e ambientali hanno anche la loro parte. Spesso, le persone che hanno avuto esperienza di disturbi mentali hanno una lunga lista di fattori a rischio per l’uso di tabacco: hanno più probabilità di avere un basso status socioeconomico, come per esempio i senzatetto o chi sperimenta altre situazioni di vita stressante. Inoltre, spesso non hanno un assicurazione medica e quindi l’accesso alle risorse che potrebbero aiutarli a smettere.

Motivazioni più insidiose spiegano anche gli alti tassi di consumo di sigarette in questa popolazione. “Big tabacco ha preso di mira questo gruppo per decenni”.

In un documento del 2007, in Schizophrenia Bulletin , Prochaska ha segnalato, che l’industria del tabacco ha specificamente commercializzato sigarette per i pazienti con schizofrenia e ha lavorato con successo nell’ esentare gli ospedali psichiatrici dai divieti di fumo. Ha anche scoperto che le aziende del tabacco hanno finanziato la ricerca per sostenere l’idea che il bisogno di fumare delle persone con schizofrenia è come una forma di auto-medicazione – una nozione che non è stata confermata da alcun prove.

Purtroppo, la cultura del sistema di salute mentale ha anche contribuito a perpetuare l’uso del tabacco tra le persone con disturbi mentali. E’ una vecchia storia che gli ospedali psichiatrici premiavano i  pazienti con le sigarette o con le pause fumo all’aperto, in caso di  buona condotta o di adesione alla terapia farmacologica.

 Ai giorni nostri, gli incentivi a base di tabacco sono sempre meno comuni negli ambienti psichiatrici. Eppure molti professionisti del comportamento salutare hanno ancora idee sbagliate sul fatto che i loro pazienti dovrebbero smettere. “Il mito più grande si sente ancora ed è che le persone hanno bisogno di continuare a fumare perché li aiuta con i loro sintomi psichiatrici”, dice Morris.

In effetti, smettere di fumare non pregiudica il recupero della salute mentale. Al contrario, l’uso del tabacco è associato con maggiori sintomi depressivi, una maggiore probabilità di ospedalizzazione psichiatrica e un aumento di comportamento suicida. Astenersi dal fumo, d’altra parte, può aiutare le persone con altre dipendenze a mantenere la sobrietà, come Prochaska ha riportato nel 2010 in Droga e alcool dipendenza.

E nonostante alcune idee sbagliate, i pazienti dei centri di salute mentale possono smettere di fumare; studi hanno dimostrato che le persone con depressione, schizofrenia e disturbo da stress post-traumatico possono uscirne senza compromettere il recupero della salute mentale. Prochaska ha lavorato con fumatori con una gamma completa di disturbi psichiatrici, reclutati da settings di ricovero per acuti.  Usando una combinazione di approcci motivazionali, terapia cognitivo-comportamentale e farmaci sostituenti la nicotina, dice, “stiamo vedendo tassi paragonabili a quelli che si vedono nella popolazione generale”.
“Non solo i pazienti dei centri di salute mentale possono smettere di fumare, dice Morris, ma a molti di loro piacerebbe farlo. Se chiedessimo alle persone che si trovano in contesti di salute mentale, notiamo come vogliono smettere alla stessa velocità della popolazione generale, ma non vengono offerti loro le stesse risorse e opportunità per cambiare. In fondo è questa la questione dei diritti di un paziente”.

Tentata rimozione

Certo, ci sono buone ragioni per liberarsi dal vizio del fumo. In un articolo del 2013 sul New England Journal of Medicine, McAfee e colleghi hanno scoperto che i fumatori della popolazione generale perdono almeno un decennio di vita rispetto ai non fumatori. “La misura degli effetti sulla mortalità è enorme”, dice. “La buona notizia è che l’impatto di smettere non è altrettanto drammatico”. Se si smettesse prima dei 35 anni, si guadagnerebbe indietro  un intero decennio di aspettativa di vita e anche se si smettesse in tarda età, si guadagnano indietro cinque o sei anni.

Tuttavia, rimangono delle domande, circa la cosa migliore da fare per aiutare i fumatori con malattie mentali. Più di 8.700 articoli hanno informato il U.S. Department of  Health and Human Services Clinical Practice Guidelines  per il trattamento del tabacco, e Prochaska nota, come meno di 30 articoli sono  focalizzati sulle persone con una corrente  malattia mentale o affetti da  disturbi da dipendenza. “Occorrono ancora tanti studi scientifici che dimostrano come si possono massimizzare gli effetti del trattamento al fumo, ciò che è più accettabile, più efficace, più tollerabile e più sicuro”.

Alcune ricerche suggeriscono che il trattamento del tabacco potrebbe essere più efficace se ripiegato in altre cure per la salute mentale. Nel 2010, Miles McFall, Dottore di Ricerca presso l’Università di Washington, Seattle, e colleghi hanno riportato in JAMA, che quando il trattamento al fumo è stato integrato nel trattamento per i veterani con disturbo post traumatico da stress, i pazienti avevano una maggiore probabilità di stare senza fumare 18 mesi in più  rispetto ai pazienti che hanno frequentato le cliniche per smettere di fumare, separato dal loro trattamento per il PSTD.

La tentata rimozione è anche importante, dice Dott. Jill Williams, che dirige la Divisione psichiatria delle dipendenze presso la Scuola Robert Wood Johnson Medical dell ‘Università di Medicina e Odontoiatria del New Jersey. Vietare  il fumo nei contesti di salute mentale sarebbe un grande passo nella giusta direzione. “Le persone riescono a smettere più facilmente quando ci sono delle politiche che limitano il fumo nel loro ambiente. Eppure la mossa di vietare il fumo in ospedali psichiatrici e in centri di trattamento è stata sorprendentemente lenta. “Diversi ospedali hanno ora il divieto di fumo, un miglioramento rispetto 10 anni fa”, dice Williams. Tuttavia, la maggior parte dei siti ambulatoriali consentono ancora l’uso del tabacco. “Ai pazienti di solito sono ancora consentite le pause fumo e possono andare dritti all’esterno dell’edificio a fumare,” aggiunge. Un ambiente che consente e incoraggia anche il fumo è solo un esempio dei modi in cui questa popolazione di fumatori è stato trascurato, e il sistema sanitario ha fatto passare del tempo prima di raggiungere e aiutare questa popolazione. “Ci sono risorse disponibili per smettere di fumare, e quasi nessuna di questa è stata indirizzata verso questa popolazione, quando dovrebbe invece essere una iniziativa nazionale”.

Un aiuto

A poco a poco, gli operatori sanitari stanno diventando sempre più consapevoli del problema del fumo tra i pazienti dei centri di salute mentale, dice McAfee. Egli fa notare che 20 anni fa, i medici di assistenza primaria e i cardiologi vedevano il fumo come al di fuori dal loro campo di applicazione pratica. Ma quando i pazienti man mano iniziarono a sviluppare cancro ai polmoni o attacchi di cuore , i medici realizzarono che non stavano facendo del bene ai loro pazienti ignorando il loro stato di fumatori. Gli psicologi oggi stanno finalmente avendo la stessa consapevolezza. “Penso che siamo quasi all’inizio di un cambiamento di paradigma nel trattamento per la salute mentale”, dice McAfee.

Anche se i ricercatori continuano a cercare i modi migliori per indirizzare questa popolazione, gli operatori sanitari possono comunque intraprendere  un lungo cammino nell’ aiutare i loro pazienti a smettere di fumare. Insieme a Karen Hudmon, professoressa di farmacia al Purdue University, Prochaska ha contribuito a sviluppare dei programmi per formare i professionisti del settore sanitario ad aiutare tutti i pazienti (compresi quelli con malattia mentale) che hanno subito danni derivanti dal tabacco.

(Il programma, Rx for change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation, è disponibile online sul sito http://rxforchange.ucsf.edu).

Quando si trattano i fumatori con disturbi mentali, fanno notare gli esperti, è importante prestare attenzione ai farmaci che stanno assumendo. Fortunatamente, la terapia sostitutiva della nicotina, non interferisce con antidepressivi o antipsicotici, ed è spesso una risorsa per aiutare i pazienti a smettere.

Tuttavia, con il fumo si possono alterare i livelli dei farmaci psichiatrici nel sangue. I catrami presenti nel fumo delle sigarette influenzano la velocità con cui il fegato metabolizza alcuni farmaci, portando i livelli ematici degli antidepressivi e degli antipsicotici al declino. Se un paziente smette di fumare, i livelli di sangue aumentano e le sue vecchie dosi possono diventare tossici. “Quelli che sembrano i sintomi peggiori quando le persone smettono di fumare possono essere spesso effetti collaterali dei farmaci”, dice Morris. I professionisti dovrebbero valutare la potenziale tossicità del farmaco e regolare di conseguenza i dosaggi dei farmaci. Spesso, i pazienti con malattie mentali sono stati fumatori per più anni, e più sigarette al giorno, rispetto ai fumatori della popolazione generale. Di conseguenza, possono avere bisogno di un trattamento più intensivo per smettere. “Le persone con malattie mentali potrebbero beneficiare di una più lunga durata del trattamento”, dice McAfee.  Ancora, dice Morris, i terapeuti possono aiutare questi pazienti, utilizzando gli stessi strumenti che avrebbero usato per qualsiasi altro fumatore: terapia di gruppo, terapia individuale  e colloqui motivazionali, per esempio. “Trattate questa popolazione più o meno come si tratta la popolazione generale”.

Infine, aggiunge, non c’è nessuna scusa per non aiutare i pazienti e la loro dipendenza da tabacco. “Queste persone vogliono smettere, e possono smettere e i  professionisti del sistema sanitario hanno il miglior set di abilità per aiutarli, e a tal fine gli psicologi sono una chiave”.

Fonte: Monitor on Psychology – A pubblication of APA. June 2013 – VOL. 44 – NO. 6. Traduzione dell’articolo: “Smoking and mental Illness” (pp.37-39).